[ Remonter ] [ Page d'accueil ]

CERVICALGIES ET LOMBALGIES

Une revue de trente ans d’études

Traductions d’extraits et commentaires d’un article publié dans « Manuelle Medizin » en juin 2002 sous la signature de W. v. Heymann, Bemen.

(Par Raymond Mottier, responsable de la formation SAMT/SSTM pour la Suisse romande)

NOTA : les commentaires de R. Mottier sont en italique dans le texte

Le livre « Neck and Back Pain » de A. Nachemson, E. Jonsson, édité par Lippincott, Philaldelphie en 2000, ISBN 0-7817-2760-x relate une étude effectuée à la demande du gouvernement suédois. Un groupe d’orthopèdes et de statisticiens médicaux ont établi, en s’appuyant sur les travaux de la Quebec-Task-Force,   une revue des résultats d’études publiées ces trente dernières années. Ce livre est, de ce fait, essentiel, pour tous ceux qui s’occupent de l’appareil moteur.

Dix ans de recherches de résultats par les preuves (on evidence based) ont conduit à un changement de paradigmes. Le constat déprimant lié aux manques de résultats de la plupart des formes de thérapie ne doit pas faire sous-estimer l’importance à accorder à l’empathie du thérapeute pour son patient.

La conclusion la plus évidente est : PAS D’ALITEMENT ! L’activité est plus importante que toutes les formes de thérapies passives !…….

Les coûts des maux de dos (cervicalgies et lombalgies) constituent, pour le système de santé le triple de ceux liés aux traitements des cancers. Seules le 0,2% des études médicales se préoccupent des problèmes de dos.

L’article complet est à la disposition de ceux qui le  souhaitent. Il a été retenu, ici. Les éléments qui paraissent importants pour les physiothérapeutes et,  plus particulièrement, ceux spécialisés en thérapie manuelle. Sont également relevés les points qui vont l’encontre d’idées communément admises dans nos milieux de pratique. Le terme anglais « evidence » a été utilisé là où  une autre expression française courante ne pouvait pas rendre le même sens.

(A)  = au moins une bonne méta-analyse ou plusieurs très bonnes études randomisées

(B)  = au moins une bonne étude randomisée et plusieurs études de validité moyennes

(C) = quelques études de validité moyennes resp. conclusions contradictoires de différentes études

(D) = aucune étude valide ou seulement des études contradictoires

Les rachialgies ont une cause physique et peuvent être influencées par des facteurs sociaux (culture, famille et milieu social, éducation, profession, satisfaction au travail etc.). Les preuves de l’influence de ces facteurs sont cependant plutôt maigres.

FACTEURS DE RISQUE PSYCHOLOGIQUES POUR  DES CERVICALGIES OU DES LOMBALGIES

Il n’existe pas d’éléments permettant de définir une personnalité prédisposée à la douleur. Quelques troubles de la personnalité, toutefois, favorisent une prédisposition (la liste énumérée dans l’article est plus importante) :

·        Dépression et anxiété

·        Les fonctions cognitives et les capacités de coping ont une influence significative

·        Stress et Dys-Stress

Il est certain que :

·        Des facteurs psychologiques influencent le passage de l’aigu au chronique (A)

·        Les facteurs psychologiques ont une plus grande influence sur l’invalidité du dos que des facteurs bio-médicaux (A)

·        Peu de considération pour sa propre santé provoque des douleurs chroniques (A)

INFLUENCES DES CONDITIONS DE TRAVAIL

LOMBALGIES :

·        Influence claire des vibrations (chauffeur de poids lourds, pilote d’hélicoptères) (B)

·        Influence claire des flexions latérales et des rotations (B)

·        Soulever des charges et les porter (B : pour les pompiers et les soignant(e)s, sinon C)

·        Influence claire de la charge psycho-sociale (Stress au travail) (B)

CERVICALGIES :

·        Influence claire des charges répétitives (B)

·        Charge statique : pas d’évidence (C)

·        Pas d’influence claire du travail manuel lourd (C)

·        Charge psycho-sociale : pas d’évidence (C)

MOYENS DE PREVENTION

·        Une activité autonome de renforcement musculaire du dos et de l’endurance cardio-vasculaire s’avère très efficace (A)

·        Les corsets ne servent à rien : forte évidence (A)

·        Les mesures d’hygiène du dos (école du dos) ne servent à rien : forte évidence (A)

A PROPOS DE LA PATHOPHYSIOLOGIE LOMBAIRE

Seuls quelques éléments sont retenus dans ce texte !

·        Lors de la lombalgie commune, on ne trouve aucune altération patho-anatomique au niveau des muscles, des tendons et des ligaments

·        Le syndrome facettaire n’est, jusqu’à aujourd’hui, pas expliqué

·        Les chiropraticiens ont retiré leur théorie de la subluxation

·        Des travaux expérimentaux qui ne peuvent pas être considérés comme achevés évoquent que l’origine de la lombalgie chronique serait à chercher au niveau postérieur de l’anneau fibreux, ventral des plateaux vertébraux ainsi qu’au niveau antérieur de l’espace épidural.

EPIDEMIOLOGIE    

Au-delà de divers aspects, les auteurs soulignent le fait que :

En Europe et aux Etats-Unis l’invalidité liée à la lombalgie corrèle clairement avec l’importance de la prise en charge assécurologique.

LES EXAMENS/BILANS

NIVEAU LOMBAIRE :

·        L’anamnèse et l’examen clinique sont indispensables

·        99% des examens radiologiques du rachis lombaire n’ont aucune valeur diagnostique

·        Seule une radiographie sur 2'500 montre une pathologie inattendue

·        L ‘IRM montre des lésions pathologiques chez 60% des sujets sains

·        L’échelle visuelle analogique paraît très utile en terme prédictif pour le succès de la thérapie.

NIVEAU CERVICAL :

·        Il n’y a pas de corrélation reproductible entre le bilan radiologique et la douleur

·        L’IRM est très précis mais peu spécifique

·        Les tests psychologiques sont plus précis que la radiologie

« RED FLAGS »

·        Cave : syndrome de la queue de cheval

·        Investigations complémentaires, en cas de radiculopathie, indispensables au plus tard après quatre semaines

LES THERAPIES

·        Statistiquement, le traitement le plus efficace est le placebo

·        Le plus souvent, sans tenir compte des récidives, la guérison est spontanée

·        Les analgésiques ne guérissent rien

·        L’effet placebo résulte de l’empathie des thérapeutes, l’attente d’une amélioration et des coûts

·        L’effet placebo moyen se situe vers 50 à 70%

TRAITEMENTS CONSERVATEURS DES LOMBALGIES AIGUES ET SUBAIGUES

Nous ne reprenons pas ici les considérations à propos des traitements médicamenteux. Nous retiendrons simplement le point suivant :

·        Les infiltrations des facettes et des Triggerpoints sont inutiles

ALITEMENT

L’alitement n’apporte aucun bénéfice sauf de courte durée en cas de compression nerveuse (C). La traction mécanique combinée à l’alitement aggrave la situation.

MAINTENIR UNE ACTIVITE PHYSIQUE QUOTIDIENNE

·        L’effet de cette activité est fortement bénéfique (A)

·        A ce stade, l’entraînement thérapeutique n’a que peu d’effet (C)

·        Les écoles du dos n’ont pas d’effet positif (C)

THERAPIE MANUELLE

·        Un effet positif clair est obtenu en terme d’une antalgie rapide (A)

·        Elle est  contre-indiquée en cas de pathologies radiculaires (B)

THERAPIES PHYSIQUES

Pas ou peu d’effets sont à attendre (C) ou (D) :

de la cryo-, thermothérapie, des ondes courtes, du TENS, des tractions, des corsets, de l’acupuncture, de la psychothérapie.

CONCLUSIONS

Sont recommandés :

·        Les antalgiques (paracetamol ou AINS)

·        Le maintien de l’activité

·        Les thérapies manuelles

TRAITEMENTS CONSERVATEURS DES LOMBALGIES CHRONIQUES

ENTRAINEMENT THERAPEUTIQUE

·        Très bonne efficacité (A), il est évident que la forme d’entraînement importe peu (C)

·        L’école du dos n’a d’efficacité que lorsqu’elle est dispensée sur le lieu de travail (B), dans les autres cas elle n’a que peu ou pas d’intérêt

·        Les thérapies comportementales ne font pas la preuve de leur efficacité (D)

THERAPIE MANUELLE

A court terme, l’effet est excellent mais les récidives fréquentes (A). La thérapie manuelle est plus efficace que le repos, les analgésiques et le massage (B). L’effet à long terme est cependant plutôt faible (C).

THERAPIES PHYSIQUES

Peu ou pas d’efficacité pour :

L’EMG/Biofeedback, les tractions mécaniques, les orthèses, le TENS, l’acupuncture

CONCLUSIONS

Sont recommandés :

·        La thérapie manuelle en début de prise en charge ou en thérapie accompagnant :

·        L’entraînement thérapeutique

·        Les thérapies de la douleur multidisciplinaires

TRAITEMENTS CONSERVATEURS DES CERVICALGIES AIGUES/SUBAIGUES

On trouve moins de résultats utiles pour ces pathologies que pour les lombalgies. Le peu d’études existantes donnent les résultats suivants :

·        Les thérapies actives sont supérieures (B) aux thérapies passives

·        La thérapie manuelle démontre une bonne efficacité (B)

Ne sont pas ou peu efficaces :

Les techniques de spray and stretch, le laser, les thérapies électromagnétiques, le TENS, l’acupuncture, les tractions mécaniques, les orthèses

CONCLUSIONS

Les thérapies passives sont out (B) ! Les thérapies actives et manuelles sont à recommander (B).

TRAITEMENTS CONSERVATEURS DES CERVICALGIES CHRONIQUES

Là aussi la quantité de données est plus faible que pour les lombalgies.

THERAPIES ACTIVES

·        Bonne efficacité de l’entraînement thérapeutique (B)

AUTRES THERAPIES

Peu ou pas d’efficacité pour :

Les thérapies manuelles, les différentes formes de physiothérapie, les thérapies comportementales, la traction mécanique, l’acupuncture, le laser, les thérapies électromagnétiques, les exercices proprioceptifs.

RELATION COUT-EFFICACITE DES TRAITEMENTS DES CERVICALGIES ET DES LOMBALGIES

Il existe une certaine évidence (C) que la combinaison de la thérapie manuelle et des traitements actifs puisse raccourcir la durée d’une incapacité de travail. En raison de la faiblesse quantitative des données,  il ressort que cette affirmation est encore sujette à caution.