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 PRISE EN CHARGE, EN PHYSIOTHERAPIE,  DES LESIONS DU RACHIS CERVICAL CHEZ LE SPORTIF Raymond Mottier, Physiothérapeute Responsable de formation des séminaires romands de la SAMT/SSTM Article élaboré à partir d’un exposé présenté lors de la journée romande de médecine du sport 2000 à Yverdon-les-Bains. L’intention de cet article est de faire part d’une attitude personnelle en rapport avec
les traitements de problèmes cervicaux chez les sportifs. Divers travaux,
rapportés par exemple dans une récente méta analyse, démontrent
l’efficacité des techniques proposées. Personnellement, je ne suis pas
en mesure de rendre compte d’une étude sur un collectif de patients, je
m’attacherai plutôt à des
descriptions de cas typiques. Qu’il s’agisse de problèmes cervicaux ou non, il
convient de relever un aspect important concernant la prise en charge des
sportifs par les physiothérapeutes. Dans un grand nombre de cas, sur le
terrain, en particulier, et dans l’entourage immédiat des lieux de compétition
et d’entraînement, en général, le physiothérapeute est le
praticien de premier recours. Celui qui accepte cette mission doit
donc acquérir des compétences particulières tant au niveau : -
des connaissances anatomiques et neurophysiologiques -
de l’expérience dans le diagnostic fonctionnel -
qu’au niveau : -
de la pathophysiologie
(particulièrement au niveau cervical) Les lignes directrices choisies sont celles proposées par la Société Médicale Suisse de Médecine Manuelle tant en ce qui concerne la prise en charge précoce qu’en ce qui concerne la réadaptation. Après avoir défini les lignes directrices du traitement, je
différencierai les aspects de la prise en charge (premier recours ou non,
influence de la lésion structurelle sur la fonction). Quelques exemples
tirés de ma pratique me permettront d’illustrer mes propos. Que le physiothérapeute soit de premier recours ou non, il
lui faut tout d’abord pouvoir répondre le plus clairement possible à
la question de savoir, à partir d’une symptomatologie complexe, quels
signes sont à mettre en relation avec : LE NIVEAU STRUCTUREL : -
lésion musculaire -
lésion ligamentaire -
lésion osseuse de ce qu’il faut mettre en relation avec : LE NIVEAU FONCTIONNEL : -
hyper mobilité -
hypomobilité -
instabilité -
dysbalance musculaire -
points gâchettes (triggerpoints) -
etc. Le diagnostic structurel précis est essentiel à la réussite
du traitement. Il prend une importance capitale en ce qui concerne les
facteurs de risque et les contre-indications. Ainsi, la prise en charge physiothérapeutique idéale
tend-elle à résoudre les problèmes de fonction en tenant compte des lésions
des structures qui déterminent les risques, les contre-indications qui
peuvent engendrer des complications. Quoi que généralement particulièrement importants en
relation avec les traumatismes cervicaux, je n’aborde pas ici, dans le
cas des sportifs, tous les aspects liés à la chronification de différentes
pathologies telles que le whiplash, par exemple. Je pense aux troubles de
l’équilibre, de l’attention, de la concentration, aux troubles
cognitifs, etc.. Le physiothérapeute spécialisé dans la prise en charge des
sportifs, au service d’une équipe de football, de hockey sur glace, de
basket-ball etc. se trouve très souvent confronté à la situation où il
sert de premier recours. Dans certains cas, le médecin du club, après un
examen clinique rapide et difficile (sur le terrain ou dans un
environnement peu approprié) lui adresse immédiatement le sportif. Le
patient exige un soulagement rapide. C’est ce à quoi le physiothérapeute
s’applique. Lors de son intervention, il détecte souvent des problèmes
fonctionnels qui méritent correction. Il est souhaitable qu’il en fasse
part au patient et à son entourage technique : entraîneur, coach
etc.. Dans la suite, je propose des lignes directrices guidant la
prise en charge en trois phases distinctes, pour autant que cela puisse se
faire :
A partir de l’anamnèse : chute, « faux
mouvement », choc avec l’adversaire, coup de tête raté, accélération
ou décélération brutale (pilote de rallye ou d’avion) etc., le
physiothérapeute doit pouvoir se faire une image précise des lésions
possibles. Dans la fréquente situation
de demande de soins en premier recours, il est impératif que le physiothérapeute
agisse avec une extrême rigueur. Les manifestations cliniques sont classiquement : -
des douleurs locales avec/sans irradiation -
une hypomobilité avec un test de mobilité avec/sans douleur -
des modifications palpatoires douloureuses ou non -
une hyper tonicité musculaire -
une attitude antalgique -
des mouvements compensatoires On retrouve très souvent la typique « lésion ostéopathique »
(Prof W. Gilliar) : -
douleur dans le segment examiné -
test de mobilité pathologique -
zone d’irritation (ZI)
- traitement
d’épreuve suivi d’un résultat -
dysbalance musculaire -
tendinose -
triggerpoint LIGNES
DIRECTRICES (spécialement dans la situation d’urgence) Douleur bien localisée, ZI répondant positivement
à la provocation directe, pain score 2 à 5 : -
thérapie : mobilisation avec/sans impulsion Douleur plus diffuse, ZI répondant positivement à la
provocation directe, pain score 2 à 5 : -
thérapie : mobilisation sans impulsion Douleur diffuse, pas de ZI, modifications
palpatoires dans la musculature, triggerpoints, tendinoses : -
thérapie : techniques myofasciales, thérapies
physiques -
Des douleurs liées à une provocation directe au niveau
d’une ZI ou d’une modification palpatoire musculaire dépassant un
score de 8 sur l’échelle visuelle analogique de la douleur, ne peuvent
jamais être mis en relation avec une dysfonction articulaire. Une
recherche diagnostique plus précise est indispensable. RELATION
ENTRE L’HYPOMOBILITE SEGMENTAIRE ET LA DOULEUR Il faut souligner qu’une hypomobilité segmentaire peut être
sous tendue par des problèmes structurels tels que des altérations dégénératives. L’hypomobilité est un symptôme fréquent. C’est souvent
le symptôme majeur lié à une dysfonction segmentaire. On pratique la
« motion palpation » pour la recherche de cette hypomobilité. Thérapie : mobilisation avec/sans impulsion,
techniques neuromusculaires CAVE : une hypomobilité segmentaire
seule ( dysfonction segmentaire) n’explique, en aucun cas, un pain score
supérieur à 7. Le cas échéant, une recherche diagnostique complémentaire
s’impose. SIGNES
NEUROLOGIQUES
L’existence de signes neurologiques impose une attitude
abstentionniste dans la situation d’urgence ou du premier recours (sur
le terrain, dans les vestiaires). INSTABILITE ET DOULEUR On sait aujourd’hui que l’instabilité n’est pas nécessairement
liée à une hyper mobilité segmentaire. Il s’agit, en fait, d’une
augmentation de la zone neutre (Panjabi). Dans les situations où l’on ne connaît pas l’histoire médicale
du sportif qui nous sollicite, c’est le traitement d’épreuve bien
conduit qui peut nous mettre le nez sur une instabilité. EVOLUTION TYPIQUE D’UN TRAITEMEMENT DE MOBILISATION en cas
d’instabilité ou/et d’hyper mobilité segmentaire : 1ère séance Douleurs segmentaires, hypomobilité segmentaire et zones
d’irritation très activées Thérapie : mobilisation avec/sans impulsion Evolution : soulagement immédiat. Récidive après 1 à
3 jours avec tableau clinique identique 2ème séance : Thérapie : mobilisation avec/sans impulsion Evolution : soulagement immédiat, récidive après
quelques heures Conclusion : suspicion d’instabilité EXPLICATION : La mobilisation avec/sans impulsion a diminué, momentanément,
les réponses aux nociceptions par voie réflexogène. Une nouvelle séance
de mobilisation serait ici tout à fait contre-indiquée. Elle pourrait
conduire à une nouvelle augmentation de la zone neutre. D’où, l’extrême
importance du traitement d’épreuve (en sous-dosage) et de la constante
observation de l’évolution. Le traitement des conséquences d’une instabilité passe
certainement par l’interruption des réflexes nociceptifs. Dans ce but,
une ou l’autre séance de mobilisation peut être indiquée mais ce sont
les techniques neuromusculaires et un programme de réadaptation adéquat
qui conduiront à un résultat durable à moyen et long terme. Les situations décrites jusqu’ici sont évidemment les
plus fréquentes. L’attitude thérapeutique reste la même lorsque le
sportif a été examiné de façon approfondie par un médecin spécialisé.
Cependant nous pourrons nous appuyer sur un diagnostic structurel clair.
Cela simplifie grandement la tâche. Quelques exemples de cas : 1er cas : footballeur de 22ans, LNA.
Sur un coup de tête raté, une importante douleur se déclenche au niveau
de la région sous-occipitale avec une prédominance droite. EXAMEN : les points frappants sont une
hypomobilité de la charnière sous-occipitale avec un déficit de flexion
courte, de rotation avec une douleur de fin de course. L’examen isolé
de C0-C1 révèle un arrêt élastique résisté du jeu articulaire de
l’inclinaison. Test de ressort C0-C1 positif à droite. La musculature
sous-occipitale est hypertonique. 1ère intervention, dans les vestiaires à la
mi-temps du match THERAPIE : -
étirement des muscles sous-occipitaux -
techniques neuromusculaires aspécifiques pour l’ensemble
de la charnière sous-occipitale -
techniques articulaires segmentaires lentes en C0-C1 et C1-C2 RESULTAT : amélioration nette dès la première
séance. Amélioration suffisante pour que le joueur ne soit plus gêné
en 4 séances. Toutefois, à diverses reprises, des gênes réapparaissent
et le joueur insiste pour être soumis à un contrôle radiographique. Rx : non-fusion du cartilage de
conjugaison de l’apophyse odontoïde POURSUITE DU TRAITEMENT :
programme de musculation intensive de la région cervico-scapulaire. A ma connaissance, plus de problème à ce niveau. 2ème cas : pilote de karting, 30 ans,
semi-professionnel de niveau international. Lors d’un accrochage, le
kart se retourne et le pilote parcourt quelques dizaines de mètres sur la
tête avant de s’immobiliser. Le patient demande un traitement rapide
car il est gêné dans son travail (mécanicien moto indépendant). Je lui
recommande une visite médicale. Le patient ne veut rien en savoir. Ne me
reste que le choix de le traiter. EXAMEN : douleurs cervicales basses à
droite avec irradiations, diffuses, sans corrélation segmentaire dans le
membre supérieur droit (jusqu’au niveau du coude). Mobilité angulaire
des segments supérieurs sp, pour les segments moyens, douleurs en fin de
course de la rotation vers la gauche et de l’inflexion latérale vers la
droite. Palpation : hyper tonicité du trapèze, de l’angulaire à
droite. ZI C5-C6 très marquée et active à droite. THERAPIE : -
techniques neuromusculaires aspécifiques puis de plus en
plus spécifiques -
mobilisation avec impulsion C5-C6 -
massage -
RESULTAT : disparition quasi complète des
douleurs dès la première séance. Deux séances supplémentaires
combinant des techniques neuromusculaires et du massage mobilisant sont
ajoutées pour assurer le résultat. Il est recommandé au patient de pratiquer un entraînement
combinant renforcement et étirement à titre de prévention secondaire. 3ème cas : pilote de rallye
automobile, 37 ans, bon niveau national vient sur prescription médicale
pour cervicalgies, pas d’autres précisions. Le patient explique qu’il
a de plus en plus souvent mal à la nuque, douleurs étendues et variables
soit en intensité soit en localisation. Il est actuellement limité dans
la pratique de son sport et de son activité professionnelle. Il signale
de multiples chocs suite à des sorties de route etc. lors de sa carrière ;
n’a jamais rien fait de sérieux pour sa nuque. EXAMEN : mobilité angulaire sans grand
problème. Multiples modifications palpatoires dans la musculature,
quelques ZI d’importance variable dont une vraiment active en C3-C4.
Dysbalances musculaires sous forme d’hypoextensibilité de différents
muscles de la région cervico-scapulaire. . THERAPIE : devant l’ampleur de la tâche,
choix de débuter avec : -
techniques neuromusculaires -
massage mobilisant de l’ensemble de la région cervicale
lors de laquelle je détecte une dysfonction segmentaire claire que je
mobilise avec impulsion. -
EVOLUTION : soulagement très net après la
première séance. Récidive après 2 jours, nouveau traitement puis
nouvelle récidive après peu de temps. Donc, évolution typique d’une
instabilité. Nouveau choix thérapeutique : -
plus de technique de mobilisation -
programme de renforcement intensif -
techniques passives en soutien selon les besoins Le résultat est jugé suffisant par le patient après 6
semaines. 4ème cas : jeune pilote d’avion de
combat de l’armée suisse qui arrive un samedi matin pour être traité
en urgence avec une prescription médicale comportant un diagnostic de
cervicalgies. Le mécanisme de l’accident consistait en une forte accélération
subie alors que le patient regardait vers le haut et la droite dans le
cadre d’une simulation de combat aérien. EXAMEN : tous les signes d’une
dysfonction segmentaire réflexe THERAPIE : -
techniques neuromusculaires -
mobilisation avec impulsion -
-
RESULTAT : diminution immédiate du tableau
algique suffisante pour
reprendre les vols le lundi. Gêne persistant tout de même. Dès la fin de la période de service, programme d’entraînement
d’étirement et de renforcement intensif dans le but de corriger les
dysbalances musculaires détectées lors des séances ultérieures. Depuis
lors, plus de problème aigu. Bibliographie à disposition auprès de l’auteur
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